朱良春：辨证与辨病相结合治强直性脊柱炎

一朱良春：辨证与辨病相结合治强直性脊柱炎

、"骨痹"范畴，其病变部位以脊柱、腰骶为主，是致残率很高的疾病。目前，西医尚无有效治疗方法，朱良春先生以辨证为主，又以辨病和辨证相结合，分前期"肾痹型"和肾督虚损瘀滞"骨痹型"两类论治，疗效卓著，颇有中医廉验之特色。

朱良春先生认为，强直性脊柱炎属血清阳性脊柱关节病，与类风湿关节炎是两个完全不同的疾病，本病之临床见证，主要病位累及骶髂关节和脊柱，前期肾痹型多有腰髋部酸痛、僵硬。久病肾督虚损骨痹型致脊柱强直，畸形，X线摄片脊柱呈竹节样改变，髋关节破坏，强直。西医至今多用消炎痛、保泰松等西药缓解症状，或配合固定的中药方治疗，虽有近效，但停药后易复发，且长期使用止痛药易损伤胃肠道，引起胃出血，长期服止痛药还会成瘾，危害极大。

朱良春先生以病情轻重，分肾痹、骨痹两型。

1.肾痹型 

肾痹为前期型，又分湿热郁阻和肾督亏损两型，湿热郁阻型症见低热持续不退，腰脊酸痛，或髋痛，膝肿痛，踝肿痛，舌苔黄腻，舌体瘦，脉细数等阴虚湿热症状。因阴虚湿热兼夹，致低热缠绵，痰瘀痹阻奇经，导致膝踝，尤其是骶髂关节疼痛，且在短时间内骶髂关节发生质的变化，其特点为湿热痰瘀痹阻奇经督脉之路。这类患者骶髂关节X线摄片多以模糊为主。

【病案举例】

病例1：蔡某，女，21岁，1997年3月初诊。5个月前，腰脊酸痛，尤以骶髂部僵痛明显，伴低热，两膝肿痛，此前常咽痛感胃，在当地医院X线摄片诊为骶髂关节炎，多方治疗均未见效，低热    持续缠绵，大便不爽，舌体瘦，舌苔薄黄腻，脉细小数，无家族性病史。

诊为督脉亏损，湿热痰瘀阻络，缠绵难解，虚实夹杂，治以清湿热、补肾督、通奇经。

药用：①蒲公英、白花蛇舌草、山药、金荞麦、鸡血藤、威灵仙各30g，青蒿、银柴胡、乌梢蛇、炙蜂房、地鳖虫、徐长卿、广地龙、炙僵蚕、虎杖各10g，甘草6g。水煎服，每日1剂。②扶正蠲痹胶囊1号、2号，各服2枚，每日3次，饭后服（扶正蠲痹胶囊采用鲜动物药蕲蛇、全蝎、蜈蚣、地龙等，以低温冷冻干燥技术而制成，其蠲痹通络、祛风定痛之功优于干燥之常用生药，1号偏温、2号偏寒）。服药50余剂，低热缠绵已解，体重增加1kg，两膝肿痛大减，惟腰痛未已，咽燥不舒，有黏痰阻塞感。上方去白花蛇舌草、山药、青蒿、银柴胡，加全当归、生地、熟地、北沙参、补骨脂、杜仲各10g，再服60剂，诸症消失，停服汤药，继以"益肾蠲痹丸"巩固疗效。

病例2：倪某，女，22岁。双骶髂关节痛半年，翻身困难，伴无力，腰脊痛，面少华，舌质淡紫，苔薄白，脉细弦。当地医院据X线摄片，诊为骶髂关节炎早期，人类组织相溶性抗原-B27阳性，有家族强直性脊柱炎史。

朱良春先生诊为肾督亏损、脉络不利之肾痹，治以益肾壮督、蠲痹通绪。

药用：①穿山龙50g，生黄芪、鸡血藤、威灵仙各30g，鹿角霜、制延胡索各20g，淫羊霍、熟地黄各15g，仙茅、乌梢蛇、肉苁蓉、补骨脂各10g。②益肾蠲痹丸4g×180包，每服4g，每日3次，饭后服。以此方出入共服60剂，诸症消失，嘱以益肾蠲痹丸巩固。

【按】以上两案，一为湿热郁阻下焦肾经，低热缠绵不解；一为肾督亏损，奇经不利，前者为寒热虚实夹杂，朱良春先生治以清通补兼司，后者则以虚损为主，一派虚寒见证，治以益肾壮督，蠲痹通络，异途同归，均收佳效。同是强直性脊柱炎之前期症，如医者囿于西医之诊断，以辨病论治，对号入座，结果则遥无愈期，以误治为不治。中医之优势在于辨证施治。纵观全国老一辈临床家，均有异常巧妙的高招，善于在高新的医学知识和复杂的病因病机和客观的临床见证中，抓住要领和精髓，把冥思苦索、心领神会、独有见地的东西，变成创造性的观点和方法，在临证中变化从心，不拘一格，遵法度而又不囿于法度，乃化生法外之法，方外之方，不求神而神在，不言法而法成，达到似此上工者之境界。朱良春先生在湿热郁阻肾督案中，集寒热、温凉、气血、攻补之药于一方的治法，乃是大方复治法，古有"安富牛黄丸""紫雪丹"等之先例。曹仁伯曾云："每遇病机丛杂，治此碍彼，他人莫能措手者，必细意研求，或于一方中变化而损益之，或合数方为一方而融贯之。"强直性脊柱炎前期型之湿热郁阻肾督案病机复杂，寒热夹杂，虚实兼见，正虚邪恋，肾督虚损，多脏受累，如用单纯的方药往往顾此失彼，朱良春先生采用此法，可谓缓妥周全之法，大方复治药味虽多，但药物的治疗作用可协同发挥成相加，毒副反应则会因相互制约而不显。药味虽多却杂而不乱，多方兼顾，标本同治，而又主次分明，配伍之妙当乃别开生面。方中蒲公英甘平，清热解毒，利尿散结，缪希壅谓"甘平之剂，能补肝肾，味此一语，则知其入胃而兼入肝肾矣，不然，安能凉血，乌须发"，《本草新编》云"蒲公英亦泻胃火之药，但其气甚平，既能泻火，又不损土，可以长服久服而无碍"；白花蛇舌草微苦甘寒，清热、利湿、解毒，临床体会尤能清肝肾下焦之湿热郁结，民间单方一味白花蛇舌草治热淋即是明证；山药甘平，为气阴两补之品；金荞麦功能清热解毒、祛风利湿，对肺部感染性疾病及肠道炎症有较好的疗效。以上四药同用共奏甘平之剂，能补肝肾，甘寒微苦能养阴、清热、利湿，盖湿热郁阻肾督之证，清中寓补，久用无弊。鸡血藤活血舒筋，补血镇痛；威灵仙味辛性温，有祛风湿、通经络、止痹痛之功；青蒿"和解枢机"清透伏邪；银柴胡不独清热，兼能凉血，治虚劳骨蒸，自有实效，二药合用对湿热留恋，气机郁滞，膀胱气化不利尤有佳效；乌梢蛇、炙蜂房、地鳖虫、徐长卿、广地龙、炙僵蚕等同用，意即益肾壮督，蠲痹通络，配合扶正蠲痹胶囊1~2号，通补兼施，寒热相佐，疗效相得益彰。下案见证为虚损寒瘀，专以益肾壮督、蠲痹通络为主，即可速愈。故医者"言常者易，通变者难"也。

2. 骨痹型 

朱良春先生认为，强直性脊柱炎后期， 气血肾精亏损，督脉空虚，外邪深入经隧骨骱。临证多见颈项前倾，胸推后突，严重佝偻，目难平视，腰膝酸软，晨僵，夜间疼痛，髓关节强直或半强直，舌体胖嫩，舌苔薄白，脉沉细数。髓关节X线摄片多有变窄及破坏，少数有融合，脊椎摄片呈竹节样变，椎体方形变，椎间小关节模糊，韧带钙化等。朱良春先生认为骨痹之因，有先天不足和后天失养及外邪久闭由虚至损，虚中夹实。盖肾精亏损，不能濡养督脉，则不荣则痛。督脉空虚，风寒湿乘虚而入，壅阻经络久而变生痰瘀，深入经隧骨骱，则不通则痛。因痰瘀阻滞，故出现肿痛、晨僵，活动功能受限等症，治当益肾壮督，蠲痹通络，虚实兼顾。

【病案举例】

汪某，男，28 岁。肩、双膝、腰骶部疼痛7-8年，加剧半年， 渐至行走、翻身、下蹲受限，伴发热。经当地医院检查类风湿因子阴性，血沉60mm/h，ANA系列阳性。X摄片：右侧股骨头无菌性坏死，椎体融合。骨髓显示：缺铁性贫血。现每天用消炎痛片、雷公藤片维持。刻下：夜间出汗，面色无华，二便正常，苔薄腻，脉细弦。

朱良春先生诊为肾虚骨痹之强直性脊椎炎，治以益肾壮督，蠲痹通络。

药用：①穿山龙50g，青风藤、仙鹊草、律草、威灵仙、鸡血藤各30g，青蒿子、生熟地各15g，乌梢蛇、炙蜂房、土元、广地龙、炙僵蚕、全当归各10g，甘草6g，水煎服，日1剂；②扶正蠲痹胶囊1-2号各服2枚，每日3次，饭后服；③消炎痛栓30枚，剧痛时用1枚，塞人脏门内止痛。

以上方出入，酌加生黄芪、生白芍、伸筋草、炒白术、制马钱子、徐长卿等，服180剂，发热一直未作，体重增加，腿肌有力，站立、行走、穿衣均复正常，惟关节疼痛未已。再嘱守服100剂，诸症消失，行走、上下楼均自如，面转红润。舌脉正常，X线摄片复查股骨头密度较前大有增加。再以原方去虫类药并制马钱子，配合扶正蠲痹胶囊巩固2月，证情稳定，恢复工作。

【按】朱良春先生博究本草，熟谙药性，处方用药常自出新意，别具一格，上集"前期型"乃因湿热郁阻下焦致肾督亏损，见阴虚兼夹温热之证，妙用蒲公英、蛇舌草、青蒿、银柴胡、金荞麦等甘寒、微苦、养阴、清热、利湿，合清透郁热、和解枢机、蠲痹通络之品，使久郁下焦之肾经湿热迅速得解，低热不复发作，证情逐日好转。本案低热前医久治不退，乃因外邪深入经隧骨骱，久病入络，痰瘀壅阻经隧骨骱，非虫蚁之品殊难获效。朱良春先生在蠲痹通络，益肾壮督的主方中，选佐青蒿子疏透骨中之热，《本草正义》谓："青蒿子专治骨蒸，盖凡子皆重，故主里证，且精芬又能疏解血中之滞。"选青风藤泻下焦血分湿热，《本草汇言》云："青风藤散风寒湿痹之药也， 能舒筋活血，正骨利髓，故风病软弱无力，并劲强偏废之证，久服常服大建奇功。"又妙以仙鹤草、律草为伍，仙鹤草苦辛而涩，能止能行，补涩之中寓有宣通之意，且有强壮强心之效，合诸药久用，颇能提高蠲痹通络之功；律草甘寒，清热利尿、消瘀解毒，朱良春先生认为除用于散结除蒸、利水泄热之外，常以大剂量律草通络止痛，且此案重用律草伍大剂量穿山龙，一寒一热，颇能提高通络止痛、通络退熟之功，律草又有清退虚热之效；穿山龙除散寒止痛、祛湿利水、化痰消肿、活血解毒等功能之外，更有强胃消食、强壮扶正的作用。更值一提的是，改口服消炎痛片为消炎痛栓塞入肛门止痛，消除了长服消炎痛引起胃出血和成瘾的副反应。