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郁证病在三阳——经方冯世纶临证实录

发布时间:2018-10-12 14:01:10  来源:搜医易  浏览:   【】【】【

纪某,女,41岁。2010年3月18日初诊。半年前因家庭变故起病,胁痛胸闷,心烦失眠,周身不适。就诊于多家医院,行相关检查,未发现明确“病灶”。口服中药及中成药,无明显疗效。刻下症见:两胁不舒,右胁胀痛明显,胸闷不舒,腰酸腰痛,时有头痛,心烦急躁,睡眠欠佳,口苦咽干,纳食无味,大便偏干。舌苔白,脉细弦。辨六经属太阳、少阳、阳明合病。辨方证属大柴胡汤合桂枝茯苓丸加甘草证。处方:柴胡12克,黄芩10克,枳实10克,白芍10克,清半夏15克,桂枝10克,牡丹皮10克,桃仁10克,茯苓12克,生大黄6克,炙甘草6克,生姜15克,大枣4枚。2剂,水煎服。


2010年3月20日二诊:诸症好转,大便转畅,胁痛、胸满、烦躁减轻,口不苦。舌苔白,脉细弦。辨六经属太阳、少阳、太阴合病。辨方证属四逆散合当归芍药散合桂枝茯苓丸证。处方:柴胡12克,枳实10克,白芍10克,炙甘草6克,当归10克,川芎6克,茯苓12克,泽泻12克,苍术10克,桂枝10克,牡丹皮10克,桃仁10克。7剂,水煎服。


2010年3月27日三诊:诸症持续好转,睡眠基本正常,烦躁、胸满闷俱不明显,仍感两胁及腰部不适,晚上有口干、口苦。纳食尚可,大小便正常,手足温。舌苔白,脉细弦。辨六经属太阳、少阳、太阴合病。辨方证属柴胡桂枝汤合当归芍药散证。处方:柴胡12克,黄芩10克,清半夏15克,党参10克,桂枝10克,白芍10克,炙甘草6克,当归10克,川芎6克,茯苓12克,泽泻12克,苍术10克,生姜15克,大枣4枚。7剂,水煎服。药后无不适,停药。


体会


对“辨证论治”的思考


本案患者西医检查、诊断几乎“无病”,治疗只能采用“对症疗法”和“安慰疗法”。我们必须承认,这一类患者的病痛是非常明显的,是严重影响患者生活、工作和休息的。并且,这一类患者在患病人群中是占有相当比例的。而根据症状,采用中医辨证论治,往往能在较短的时间内为患者解除痛苦,恢复其正常的工作、生活。正如本案,仅用3诊,服药16剂,即告痊愈。

从本案中,我们似乎可以看到,中医治疗的着眼点并不像西医治疗针对具体病灶和靶点,而是着眼于整个患病机体,针对患病机体所出现的症状进行干预与调整。以计算机作类比,计算机由硬件系统和软件系统组成,硬件系统是可视的、可更换的,而软件系统是不可视的。人体也由类似“硬件系统”和“软件系统”组成,并且远比计算机复杂。伴随着人体解剖学的发展,人体的硬件系统逐渐被医学揭去了神秘面纱,甚至于大部分都可以做到“可视”、“可更换”。但人体软件系统的复杂性,软件系统病变的广泛性和复杂性,远远超出了硬件系统,甚至超出了医学研究者们的想象。当我们困惑于无法用现代科学、现代医学解读中医时,蓦然回首,我们会诧异于中医的谛造者和传承者们,以其高超的智慧,创造并且丰富了一系列认识和干预(治疗)人体软件系统病变的方法,其中之一就是辨证论治。


关于大柴胡汤方证


大柴胡汤方证见于《伤寒论》第103条:“太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先予小柴胡汤,呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之则愈。”又见于第136条和165条。一般认为,本方具有和解少阳,通下阳明的作用,用治少阳、阳明合(并)病者。冯世纶在《解读张仲景医学》一书中对其方解是:“病初传少阳,势须人参补中益气,既防邪侵及里,又助正以祛邪于外。但已并于阳明,则须大黄兼攻里,人参之补,甘草之缓,反非所宜,故去之。加枳实以治心下坚,加芍药以治腹满痛,故此治少阳阳明并病而见里实心下坚、腹满痛者。”本方证的辨证要点是:胸胁苦满、口苦咽干、心下急,里实者。


值得一提的是,胡希恕先生用本方合桂枝茯苓丸治喘,可谓别开一面。


关于四逆散方证


四逆散方证见于《伤寒论》第318条少阴病篇中:“少阴病,四逆,其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者,四逆散主之。”本方临床使用极广,但多从脏腑辨证使用,常用功效为疏肝和脾、调和气血等。从六经辨证认识,有注家将其作为调和“阴枢”的主方。冯世纶认为,本方证实属少阳病。但何以少阳病方证,条文中冠之以“少阴病”呢?冯世纶在《解读张仲景医学》一书中分析,可能有两个原因,一是“原本少阴病,今传入半表半里而转属少阳也。”二是“由于热壅气郁,血行受阻,因致脉微细、四逆,形似少阴病的外观,因以少阴病冠之,教人加意鉴别也。”对本方的使用,可与大柴胡汤证合参:“凡形似大柴胡汤证,不呕且不可下者,大都宜本方。”胡希恕先生认为,四逆散与大柴胡汤密切相关,四逆散实由大柴胡汤去枳实、大黄、半夏而成。


对本案辨证论治的梳理


七情致病,非胀即痛,周身不适,病已半年,如从时方辨证法,可从气滞血瘀入手,施以理气活血之法。经方家也考虑到瘀滞,故用桂枝茯苓丸,但辨瘀、治瘀的前提是辨六经,六经不明,瘀血无从着落。本案首诊,依据口苦、咽干、胸闷、胁痛等表现,辨为少阳病无疑。结合大便偏干,似可辨为少阳、阳明合病。但需注意,少阳病小柴胡汤方证也可见大便偏干,并非必合阳明。而脉不浮,不恶寒,辨出太阳病更属无所依据。这时候,需要我们换一个角度去思考:患者语不低,体不弱,无四逆,绝非三阴病。在三阳病中,少阳病症凸显无疑,而诸症表现为上下表里的气血不得流畅,少阳之表即太阳,少阳之里即阳明,在调和中开表通里,三阳并治,不失为调畅气血之佳法。药后显效,也反证辨证无误。方中特意加炙甘草者,重在缓急。二诊症减便畅,故不用大柴胡汤而改用四逆散。女子久病,治疗需要顾及血瘀,故二诊、三诊俱合用当归芍药散。三诊考虑到太阳之表仍然不畅,故取用了柴胡桂枝汤,也反证了首诊辨为太阳的正确性。

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